Страховая компания UnitedHealth, генеральный директор которой был застрелен в Нью-Йорке 4 декабря, оказалась в эпицентре нового скандала. Выложенные в сеть документы подтверждают: страховщики намеренно ограничивают доступ к критически важному лечению для детей с аутизмом, нарушая тем самым законодательство.

Некоммерческий исследовательский сайт ProPublica выложил внутренние документы компании, подтверждающие инициативу по сокращению расходов на ABA-терапию для детей-аутистов.

ABA (Applied Behavior Analysis – прикладной бихейвиоральный анализ) — наиболее популярная в Америке методика поведенческой терапии, одобренная Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), с накопленной за 30 лет базой данных. Ее часто называют «золотым стандартом лечения аутизма». Подход обычно включает в себя три компонента: индивидуальную терапию, семейную подготовку и социальные навыки. Занимаются с детьми в детских садах, школах, специализированных частных или государственных учебных центрах продленного дня; терапевты могут даже прийти домой.

В 2014 году Центры услуг Medicare и Medicaid выпустили бюллетень, в котором говорилось, что программы Medicaid по всей стране должны предлагать детям с аутизмом «необходимые с медицинской точки зрения диагностические и лечебные услуги». К 2021 году каждый штат принял эту рекомендацию, и теперь закон требует, чтобы страховые компании покрывали услуги ABA-терапии для аутистов.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в США аутизм диагностирован примерно у 1 из 36 детей. Эксперты говорят, что более высокая осведомленность и улучшенный скрининг способствовали четырехкратному росту за последние два десятилетия — с 1 из 150 до 1 из 36.

Естественно, что расходы страховых компаний выросли по мере того, как резко увеличилось количество детей, у которых диагностирован аутизм. И естественно, что целью страховой компании, как и любой другой коммерческой организации, является повышение собственных доходов, а не расходов.

За счет чего предлагается экономия?

Выложенные в сеть документы показывают, что Optum, подразделение  психического здоровья UnitedHealth, стремится «не допустить присоединения новых поставщиков к сети» и сократить уже существующих. При этом компания признает нехватку оплачиваемых консультантов в стране и то, что родители с такими детьми вынуждены ждать нужного специалиста (а это, конечно, еще больше замедляет развитие ребенка). Но платить страховщики все равно не хотят.

Если страховщик исключает поставщика из своей сети, то пациентам нужно искать нового врача, который принимает их страховку, или платить до десятков тысяч долларов в год из своего кармана за терапию.

Optum подсчитала, что в некоторых штатах сокращение сети поставщиков может затронуть до 19% пациентов. Внутренние документы также показывают, что Optum тщательно проверяет указанные ABA-терапевтами и медицинскими центрами часы работы и количество обслуженных пациентов. Особенное внимание уделяется поставщикам, которые выставили счета за работу в выходные или праздничные дни, лечение нескольких членов семьи за один сеанс, длинные часы приема, внезапное увеличение или уменьшение количества пациентов.

Компания также проводит клинические проверки для определения медицинской необходимости терапии каждого пациента. Для продолжения оплаты услуг, компания требует предоставить доказательства прогресса, достигнутого ребенком. Если прогресса нет или он минимальный, то страховая компания может посчитать дальнейшую терапию нецелесообразной, что идет вразрез с федеральным законом и официальными медицинскими рекомендациями. То есть, как и в случае с любыми другими медицинскими счетами — не врачи определяют, что нужно пациентам, а клерки страховой компании.

Стратегия Optum нацелена на детей, охваченных государственными планами Medicaid, финансируемыми правительством для самых бедных и уязвимых пациентов страны. Штаты часто выплачивают частным страховщикам фиксированную сумму средств на пациента, независимо от частоты или интенсивности используемых им услуг. Когда компании тратят меньше выделенной суммы, им обычно разрешается оставить себе весь остаток выделенных средств или его часть. Эта практика, даже по признанию федеральных следователей, может подталкивать страховщиков чаще отказывать пациентам и всячески пытаться ограничивать выплаты.

UnitedHealth управляет планами или льготами Medicaid примерно в двух десятках штатов и для более чем 6 миллионов человек, включая почти 10 000 детей с расстройством аутистического спектра. Optum планирует потратить около 290 миллионов долларов на терапию ABA в рамках своих планов Medicaid в этом году. Количество ее пациентов Medicaid, получающих доступ к специализированной терапии, увеличилось примерно на 20% за последний год, а расходы выросли примерно на 75 миллионов долларов в годовом исчислении.

— Таким образом, Optum, чья материнская компания UnitedHealth Group заработала 22 миллиарда долларов чистой прибыли в прошлом году, «вкладывает значительные средства» в свой план по экономии миллионов за счет ограничения доступа к такой помощи, — заключает ProPublica.

Расследование о том, как компания экономит на детям-аутистах — один из многочисленных голосов в копилку злорадства и сочувствия, которые накрыли американское общество после убийства генерального директора UnitedHealthcare Брайана Томпсона и задержания подозреваемого в преступлении Луиджи Манджионе. Убийство спровоцировало истерический всплеск рассказов пострадавших и их родственников от действий страховых компаний. В Нью-Йорке неизвестные расклеили постеры с фотографиями руководителей разных страховых компаний и угрожающими подписями.

Во Флориде на днях была задержана 42-летняя мать троих детей Бриана Бостон. Ее страховая компания Blue Cross Blue Shield отказала в оплате медицинских счетов, и Бриана в телефонном разговоре с представителем компании сказала: «Отказывай, защищайся, устраняй. Вы следующие». Именно эти слова —  deny, defend, depose – были выгравированы на гильзах, обнаруженных на месте убийства Томпсона. И обычно эти термины используют страховые компании, когда отказывают в оплате медицинских процедур. После задержания Бостон извинилась за свои слова и заявила, что ничего подобного в виду не имела. На допросе она сказала, что решила повторить эти слова, «потому что это то, что сейчас в новостях». Полиция заявила, что у Бостон не было огнестрельного оружия, и, по-видимому, «она никому не представляет опасности».

У Брианы нет уголовного прошлого, но, учитывая общественный резонанс, судья установил залог для Бостон в размере 100 000 долларов. До суда она обязана находиться под домашним арестом (с возможностью ходить на работу, в церковь, к врачу и за покупками) и носить электронное устройство с GPS. Обвинение, предъявленное Бостон, является тяжким преступлением второй степени, которое может караться тюремным заключением сроком до 15 лет, если ее признают виновной. То есть, теперь женщине грозит срок как потенциальной убийце-террористке. Неудивительно, что эта новость вызвала еще большее сочувствие, чем арест Манджионе. Любой, кто сталкивался со страховыми компаниями в Америке, знает, как сложно добиться от них одобрения оплаты по необходимым медицинским процедурам или лечению.

— Позвольте мне прояснить ситуацию. Мне потребовалось шесть телефонных звонков и бесчисленное количество электронных писем, чтобы уладить проблемы со страховкой, которые в итоге затянулись на месяцы, — написала пользовательница Facebook Ребекка Коннели. — Но один телефонный звонок, который им не понравился, вызвал немедленную реакцию.

Даже медработники испытывают двойственные чувства.

— Я разрываюсь. Мне в одно ухо шепчет дьявол, говоря, чтобы я присоединился к массам, приветствующим убийство генерального директора UnitedHealthcare Брайана Томпсона, и кричит, что он заслужил это. А в другое ухо мне говорит ангел, напоминая, что врачи должны быть выше насилия и ненависти. В конце концов, человек умер, — обратился к публике с открытым письмом Джеймс Янг, семейный врач из Висконсина. — Я не проливал слез по Томпсону. Этот человек заработал миллионы на страданиях других. Я ненавижу все, за что выступал Томпсон. Я ненавижу все, за что выступала его компания, и, скорее всего, продолжит выступать. Я ожидаю, что PR- и юридические команды UnitedHealth Group будут использовать его смерть как предлог, чтобы подавить любые существенные дебаты или обоснованную критику в адрес страховых компаний с помощью мантры «Нам нужно снизить накал разговора». И все же я нахожу себя обеспокоенным тем, что вскакиваю на подножку вагона ненависти. Мы должны сказать в один голос, что мы осуждаем действия Томпсона и UnitedHealthcare так же яростно, как мы осуждаем действия его убийцы. Нам нужно предупредить, что слишком много людей будут продолжать страдать, пока страховые гиганты не поставят нужды пациента выше нужд акционера. Итак, хотя я ненавижу UnitedHealthcare и политику Томпсона, я оплакиваю его смерть, как оплакивал бы любую смерть, и я действительно глубоко сочувствую потере и боли, которые его семья, должно быть, чувствует в этот момент. Я молюсь за них и надеюсь, что исцеление, хотя и медленное, в конечном итоге придет к ним. Я также молюсь, чтобы руководители здравоохранения во всем мире использовали этот момент не только для того, чтобы укрепить свою безопасность, но и чтобы спросить: «Почему?»