Уравнение с тремя неизвестными

Профессор Анча Баранова о смысле и бессмысленности тестов на антитела

Все больше людей, привившихся от COVID-19, задаются вопросом: выработалось ли у меня достаточное количество антител, чтобы можно было чувствовать себя в относительной безопасности?

Тем более что чиновники от медицины не дают однозначного ответа, наоборот, Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) не рекомендует сдавать тест на антитела после вакцинации для оценки иммунитета.

Доктор биологических наук, профессор Школы системной биологии Университета Джорджа Мейсона Анча БАРАНОВА рассказала, почему принцип «доверяй и не проверяй» активно поддерживается медицинскими регуляторами.

– Сейчас в разных штатах отказались практически ото всех карантинных ограничений. Люди привились и думают, что они защищены. По состоянию на 21 июня более 150 миллионов американцев полностью вакцинированы от COVID-19. В то же время CDC отчитался о 4115 пациентах с «прорывной инфекцией» (то есть тех, которые привились и все равно заболели), госпитализированных или умерших от коронавируса. Статистически понятно, что вакцины работают и случаи эти довольно редки, но все же как узнать наверняка, кто защищен после прививки, а кому все равно следует поберечься?

– Большинство этих тестов выявляют антитела к одному из двух типов белка коронавируса: нуклеокапсидный (N) белок и протеин Spike (S). Если бы вы заразились SARS-CoV-2, ваше тело вырабатывало бы антитела в ответ на несколько вирусных белков, включая нуклеокапсид и спайковый белок. Тест на антитела после вакцинации должен обнаруживать антитела только к белку-шипу S. Кроме того, тесты бывают количественные, а бывают качественные. То есть в первом случае вы узнаете, сколько у вас антител, во втором вам просто напишут, есть они или нет.

Но – и это самое важное – эта информация вам ничего не даст, просто потому, что её точная интерпретация невозможна. В настоящее время в Америке нет разрешенных Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) тестов на антитела после вакцинации от COVID-19, которые гарантировали бы вам защиту. Вернее, они есть, но рабочие характеристики – так называемые референс – для них не установлены. Вот, допустим, получили вы цифру «50» или «400» – много это или мало? Вы этого не знаете, потому что на вашем тесте не указана шкала значений. А она может быть 70, а может быть и 40 000.

По правилам FDA, производитель не имеет права давать людям информацию, которая не является 100% проверенной. Эти правила – основа существования FDA – были заложены, потому что когда-то в Америке были очень популярны нетрадиционные методы лечения, то, что мы называем snake oil. Умельцы намешают скипидар с пчелиным ядом и давай рекламировать это как лекарство от всех болезней на свете. Народная медицина в сочетании с известным американским предпринимательством – это жуткая вещь, и потребители от этого, конечно, страдали. Поэтому FDA требует от производителей доказать на основании результатов проведенных исследований, что их препарат работает. Но провести испытания – это огромные деньги, неподъемные для многих компаний. По моим оценкам, исследования «точности» диагностических тестов на антитела по стоимости сопоставимы с самими вакцинными испытаниями. Даже Siemens, который делает один из основных тестов на антитела, не посчитал такое возможным. При этом в США зарегистрировано множество самых разных тестовых систем.

– Но как же тогда возможна регистрация без проведенных исследований?

– Они регистрируются на основании данных по чувствительности и специфичности. То есть у производителя есть стандартный набор сывороток крови от тех, кто переболел, и от тех, кто не болел. Он проводит испытания, которые показывают, что его тесты качественно отличают одну группу от другой – и все.

Для того же, чтобы узнать «уровень защиты», мы должны померить антитела у тысяч людей, а затем отследить, при каком уровне кто заболел и насколько тяжело, потом статистически обработать и выяснить уровень точности наших антительных «предсказаний». Поскольку диагностические компании таких испытаний не провели, «предсказывающих» результатов ни врачам, ни пациентам не выдают. Дают просто цифру – без шкалы. Более крупные цифры коррелируют с более надежной защитой. Но ничего не гарантируют.

Кроме того, регуляторы знают, что жители США за собственные деньги анализы делать не любят. Тестирование стоит недешево. Если все побегут сдавать эти анализы, то сначала частные страховки поднимут цены, а потом, соответственно, подорожают Медикейд и Медикэр, и для государственного бюджета это будет весьма и весьма обременительно.

Соответственно, чтобы не вносить разброд и шатание в наши стройные ряды, чиновники приняли решение и вовсе не рекомендовать сдавать эти анализы после вакцинации.

– Но как же тогда производители вакцин, проводя собственные испытания, говорят о том, что у добровольцев выработался нужный для защиты уровень антител? Получается, что все-таки есть какая-то шкала, по которой их измеряют?

– Конечно есть! Но пока вам ее никто не откроет. На тестах, которыми оперируют производители вакцин, а также эксперты CDC или FDA, написано for research use only; их не имеют права использовать в гражданском обороте.

– Так что: есть тесты для внутреннего потребления и есть тесты для простого народа, и нам, потребителям, надо просто доверять и не проверять?

– Да, и FDA тщательно следит, чтобы эти два потока никогда не пересекались. Вот смотрите, есть тест Эббот на платформе Архитект – у него шкала от 50 единиц. Если вы получите 250, вы будете страшно рады. На самом деле это фиговый листок, нормальные значения исчисляются в тысячах. Есть Симменс на платформе Хелсинир, у него верхняя точка 70. То есть цифры очень и очень разнятся! И даже если вы сдадите анализ, вам все равно никто не скажет, по какому конкретно тесту вас проверяли. А прийти в лабораторию и сказать «Я хочу провериться по системе Эббот» вы не можете. Это незаконно, и ни одна лаборатория не будет рисковать лицензией. Вот такие у нас в стране правила – как говорится, если не нравится, пишите жалобу.

– В Спортлото?

– Туда тоже можно. На самом деле в разных странах ситуация с тестами разная. В России, например, вы можете выбрать тест, сдать анализ на антитела и узнать, много их у вас или нет. В Англии и Канаде вы вообще ничего никогда из системы здравоохранения не выцарапаете. США где-то посередине.

– Помимо антител есть еще иммунологическая память. И в основе любой вакцины заложено, что она создает не только антитела, но и оставляет после себя тот самый «памятный» Т- и B-клеточный иммунитет. Это каким-то образом можно проверить?

– Такие тесты очень трудоемкие и дорогие, поэтому массового применения у этих тестов нет и в ближайшее время не будет. И самое важное, что по ним тоже нет никакой референтной шкалы. То есть, имеется уравнение X+Y=Z, в котором Z — это необходимый уровень защиты, X – выработанные после вакцинации антитела, а Y – это Т-клеточный иммунитет. И Y вы никак не можете измерить.

– Так получается, что я и X не могу измерить.

– Так вот у CDC такая логика: если вы все равно не можете измерить Y, а вам нужен Z, то нет никакого смысла мерить X тоже. Хотя я как ученый, биолог, хочу знать хотя бы X – просто потому, что X и Y имеют между собой неплохую корреляцию. То есть чем больше X, тем больше Y. А вот если X близок к нулю, то на Y тоже не стоит особо рассчитывать. Но увы…

Что интересно – в случае с вакцинами от гриппа у нас тоже нет никакой референтной шкалы для измерения антител. А вот в отношении других вакцин, например, от кори или гепатита B, есть.

– Для вакцин от COVID-19 появится когда-нибудь в открытом доступе такая шкала или это чисто финансовый вопрос?

– Я считаю, что это именно финансы. Проводить такие исследования невыгодно никому, ни производителям, ни государствам. Потому что вместо того, чтобы строем идти на вакцинацию, люди начнут перебирать, много или мало у них антител, читать Интернет, сравнивать. Наличие этих тестов – оно только кажется хорошим важным кусочком знания, но на самом деле вносит вклад в антипрививочную истерию. Так, как это случилось, например, в России, где иммунизационная кампания сейчас просто провалена, хотя у них вакцина стала доступна населению раньше, чем у нас.

– Но разве доверие общества к вакцинам можно завоевать тем, что просто-напросто закрыть часть информации?

– Общественное здравоохранение мыслит масштабными категориями, законом больших чисел. Сравнение эффективности кампании по вакцинации в США и России показывает, причем наглядно: стратегия, избранная CDC, FDA и NIH, оказалась верной.

– В соавторстве с Екатериной Маракасовой вы недавно опубликовали работу о взаимосвязи вакцин от кори с защитой от коронавируса. В одной из наших бесед с директором Центра глобальной вирусологической сети Константином Чумаковым он также предположил, что если бы прошлой весной была проведена массовая ревакцинация от кори, такого большого количества жертв можно было бы избежать.

– Когда вакцин от COVID-19 еще не было, появились наблюдения ученых о том, что БЦЖ и противокоревая прививка по отдельности неспецифически стимулируют иммунный ответ и у нас появляется определенная защита. В Америке корь идет в составе прививки MMR – корь, краснуха, свинка. Катя построила модели белков всех этих трех вирусов и сравнила их с S-белком коронавируса. Обнаружилось, что вирус кори и вирус коронавируса немного совпадают и либо некая кросс-реакция для антигенов, либо противокоревые антитела мешают S-белку с чем-то связываться. Но самое интересное, что такая защита получается только у тех, кто привит от кори, но не у тех, кто ею переболел. Потому что у природной кори и вируса в вакцине – разные рецепторы. Конечно, вакцина от кори не подменяет собой конкретно направленные коронавирусные вакцины. Но, судя по предварительным данным, тоже хоть немного да защищает и снижает вероятность развития тяжелой формы заболевания.

– Можно ли тогда этим объяснить то, что дети легче переносят ковид? Ведь MMR входит в обязательный детский календарь прививок.

– И да, и нет. С одной стороны, к счастью, много детей привито от кори. С другой, в США очень много детей из семей антипрививочников. И тогда эти дети должны были бы тяжело болеть ковидом, но этого не происходит. Мне кажется, что дети сами по себе более устойчивы к коронавирусу, чем взрослые.

– Национальный институт здоровья (NIH) недавно выпустил исследование, согласно которому антитела после вакцинации дают более широкую защиту, чем антитела после болезни. Почему так происходит?

– Это действительно парадокс, но я вам его могу объяснить. Вирусы есть разные, большие и маленькие. Рнк-вирусы – они вообще маленькие по сравнению с другими. То есть, например, вирус оспы – это грузовик, а рнк-вирус – это легковая машина. Но при этом коронавирус – он как кадиллак или роллс-ройс, побольше чем среднестатистическая легковушка. В нем больше дюжины разных белков. И когда организм встречается с болезнью, у нашего естественного иммунитета глаза разбегаются: столько разных целей он должен атаковать. Но ведь возможности у него не бесконечны. И когда он встречается с новым вариантом вируса, он может уже его не узнать.

А для вакцины вместо огромного коронавируса выбрали небольшой, но важный кусочек, вот этот самый S-белок. Именно его показывают нашему иммунитету: смотри, это враг. Всю свою силу иммунитет направляет на этот один маленький кусочек. И как бы вирус ни прятался в разных вариантах, выработанный в результате вакцинации иммунитет его все равно распознает.

– Получается, правомерна рекомендация прививаться тем, кто переболел?

– Это вообще суперрекомендация! У нас есть данные из Британии, где те, кто переболел, а потом привился даже одной дозой, имеют значительно выше защиту. Уровень антител по тесту Эббот у них – от 4 тысяч и выше. Такая хорошая защита встречается у провакцинированных переболевших очень часто, а у всех остальных – заметно реже. Такие люди сейчас в бронированной защите ходят, индийский вариант Дельта их не пробьет.

Другое дело, что в соответствии с классической эпидемиологией не надо прививаться, когда ты болеешь или сразу после. Я считаю, что после того, как вы выздоровели, должно пройти три месяца. Причем даже если вы болели тяжело, но по каким-то причинам не сдавали тест или тест был отрицательным, – все равно, желательно выждать это время, чтобы ваш организм полностью восстановился. К тем, кто переболел бессимптомно, это требование не относится.

– Какие вы можете дать прогнозы по индийскому штамму Дельта? Нужна ли нам будет ревакцинация?

– У нас сложилась очень неравномерная картина. В одних штатах привит уже большой процент и поэтому цепочки распространения вируса короткие. В других – вакцинация идет очень и очень медленно. И там совершенно точно Дельта бабахнет, возникнут «суперраспространители» (инфицированные люди, которые обладают свойством повышенной заразности. – Ред.) и рано или поздно этот штамм разойдется по всей стране. Так что у нас сейчас такая небольшая передышка.

Преимущество еще и в том, что массовая, доступная для всех вакцинация у нас началась в апреле. Пока прививка «свежая», она хорошо защищает. Но вот у моей знакомой, которая принимала участие в испытаниях Pfizer летом 2020 года, антитела уже упали на уровень, недостаточный для защиты от Дельты. То есть в целом мы можем рассчитывать где-то на год защиты, но в случае с Дельтой – даже меньше.

– Получается, что ревакцинации не избежать?

– Пока точных данных нет. Скорее всего, бустерный укол получат в первую очередь медики, ведь они первыми привились в США и их защита уже «проседает». Потом будем смотреть на развитие ситуации. Если массовая вакцинация сейчас продолжит буксовать, то, скорее всего, так оно и случится.

– Но невозможно же постоянно сидеть на этой игле, ведь должен работать и собственный иммунитет. Неужели будем колоться каждый год?

– У меня для вас плохие новости. Да, я тоже вижу, что в идее ежегодного укола есть немало минусов, и логистически, и экономически, и по здоровью. Но сейчас у нас другого выбора нет. В будущем врачи, возможно, смогут порекомендовать дополнительные бустерные вакцины только тем людям, у которых не было сильного ответа на первую прививку. А может, и нет. В целом же, когда пандемия сойдет на «нет», необходимость в ежегодной ревакцинации исчезнет.

– Со снятием карантинных ограничений многие люди возвращаются на работу, независимо от того, есть у них защита от коронавируса или нет. Какие советы вы можете дать, чтобы обезопасить себя перед ожидаемой новой пандемийной волной?

– Что можно посоветовать тем, кто привился? Старайтесь без нужды не посещать штаты, в которых низкий процент вакцинированных. Следите за эпидемической ситуацией в вашем штате и в вашем районе, и, если начинается подъем, постарайтесь уйти на удаленку. На улице вирус практически не передается, но распространяется в помещениях. Так что я по-прежнему считаю, что ресторан лучше посещать на веранде, а не сидеть внутри. Если вы выходите на работу в офис, купите приборчик для измерения содержания углекислого газа (CO2 detector) – и если он высокий, значит, система вентиляции и кондиционирования не работает так, как надо, соответственно, вирус распространяется активнее. Помните, что главным источником инфекции в офисах являются туалеты – когда люди смывают воду, не прикрывая унитаз крышкой. Понятно, что в течение рабочего дня не посещать туалет сложно. Но постарайтесь. Или входите туда только в маске, лучше всего респираторной N-95, даже если в офисе вы находитесь без нее.

Тем, кто еще не привился, совет один: срочно делайте это сейчас, не ждите! Вакцинироваться нужно за полтора месяца до того, как вы выйдете с удаленки, чтобы у вас успела выработаться защита. Причем выбирайте мРНК-вакцину (Pfizer или Moderna), потому что я, к сожалению, не вижу, как прививка Johnson&Johnson сможет противостоять той же Дельте. Эта вакцина никогда не позиционировалась как защищающая от заражения, она защищает от тяжелой формы заболевания. А мРНК-вакцины, по имеющимся у нас сейчас данным, защищают и сокращают цепочку передачи вируса, что поможет остановить пандемию. Мы надеемся, что скоро у нас появятся и дополнительные вакцины – в частности, Novavax. В общем, я не сомневаюсь, что мы потихоньку коронавирус дожмем!

Виктория Авербух

Опубликовано «В Новом Свете» 9 июля 2021 года

Leave a Reply